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Harninkontinenz der Frau – Teil 2

Nachdem der erfahrene deutsche Urologe Prof. Dr. Jörg Schüller im 1. Teil des Berichts über Ursachen und Behandlung der Belastungsinkontinenz (http://expataktuell.de/harninkontinenz-der-frau-teil-1/) geschrieben hat beschäftigt er sich heute im 2. Teil mit der Dranginkontinenz.

 

Prof. Dr. Jörg Schüller

Prof. Dr. Jörg Schüller

Die Dranginkontinenz ist nach der Belastungsinkontinenz die zweithäufigste Form der weiblichen Inkontinenz. Man versteht darunter den ungewollten Urinverlust in Zusammenhang mit einer Drangsymptomatik, auch als überaktive Blase (ÜAB; overactive bladder oder OAB. Reizblase) bezeichnet. Leitsymptom der OAB ist ein anfallsartiger, plötzlich auftretender zwingender (imperativer) Harndrang – Urin lassen zu müssen verbunden mit häufigem (>10x/Tag) und nächtlichem Wasserlassen. Lässt sich der Harndrang nicht mehr unterdrücken, geht der Urin meist im Schwall ab. Auch die Dranginkontinenz nimmt mit dem Alter deutlich zu.

Wesentlich für die Diagnosestellung ist andere Erkrankungen auszuschließen, die ein ähnliches Beschwerdebild aufweisen können, wie z.B. akute Harnwegsinfektionen, besondere Formen von Blasentumoren, Blasensteine, Blasensenkung, u.a. Auch Medikamente können zu einer erhöhten Drang-Symptomatik führen (z.B. Diuretika, ß-Blocker, Calciumantagonisten, Psychopharmaka). In Ergänzung zur Basisdiagnostik sind eine Blasenspiegelung und eine Restharnbestimmung meist unumgänglich.

Bei der Dranginkontinenz ist die Speicherfunktion der Blase gestört (Abb. 1). Bereits bei geringer Blasenfüllung löst ein geringer Reiz auf die Blase einen überfallartigen, nicht mehr unterdrückbaren Harndrang aus. Normalerweise besteht ein Gleichgewicht zwischen den aus der Blase ins Gehirn gelangenden Nervenimpulsen und der Fähigkeit des Gehirns diese Impulse zu kontrollieren bzw. zu modulieren. Dieses Gleichgewicht kann durch Veränderungen im Verlauf der Nerven und den Andockstellen (Rezeptoren) der Nerven an den Blasenmuskel, einen Mangel an zentral-nervöser Kontrolle des Gehirns und/oder auch Veränderungen in der Blasenwand selbst gestört werden mit Folge einer Übererregbarkeit und -aktivität des Blasenmuskels.

Abb.1: Entwicklung der Dranginkontinenz (Dr. Reitz, Inkontinenzzentrum Hirslanden)

Die überaktive Blase hat häufig eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen zur Folge. Das Leben wird quasi nach der Blase und der nächstverfügbaren Toilette ausgerichtet, wodurch die Teilnahme am öffentlichen Leben erschwert wird.

Was kann man tun?

Weitaus stärker als bei Stressinkontinenz stützt sich die primäre Therapie der Dranginkontinenz auf konservative Maßnahmen, die darauf abzielen, die Speicherkapazität der Blase zu vergrößern. Hierzu kommen Verhaltenstherapie, Blasentraining und Beckenbodentherapie sowie die medikamentöse Therapie zum Einsatz.
Im Rahmen der Verhaltenstherapie ist auf eine gleichmäßige Flüssigkeitsaufnahme über den Tag verteilt bis zum späten Nachmittag zu achten und die Flüssigkeitsaufnahme ist auf ca. 1,5 l/Tag zu reduzieren. Harntreibende Mittel wie scharfe Gewürze, Nikotin und Alkohol sollten am besten gemieden werden.

Das Blasentraining hilft die inkontinenzfreien Intervalle auf der Basis eines Miktionsprotokolls bewusst langsam und schrittweise zu verlängern, um das durch die Inkontinenz verringerte Blasenfassungsvermögen wieder zu normalisieren („bladder drill“). Unterstützt wird das Blasentraining durch gezieltes Beckenbodentraining zwecks Stärkung des Blasenverschlussapparats und Hemmung des überaktiven Blasenmuskels durch niederfrequente Elektrostimulation.
Die Selbstkontrolle des Therapieergebnisses erfolgt anhand eines Miktionstagebuches, in dem sämtliche Toilettenbesuche, Trink- und Ausscheidungsmengen tags und nachts sowie Inkontinenz- und Drangepisoden, Schweregrad des Harndrangs und Vorlagenverbrauch zeitlich protokolliert werden. Eine Stabilisierung von Erfolgen ist frühestens nach 3 Monaten zu erwarten.

Diese Maßnahmen werden in aller Regel durch Medikamente ergänzt, die durch Entspannung der Blase deren Kapazität erhöhen. Dies gelingt durch Hemmung unterschiedlicher Rezeptoren zwischen Nerv und Blasenmuskel. An erster Stelle stehen die sog. Anticholinergika (Oxybutynin, Trospiumchlorid, Tolterodin, Solifenacin u.a.), sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Um die Wirkung einer anticholinergen Therapie suffizient beurteilen zu können, ist eine regelmäßige Einnahme über 4-6 Wochen notwendig. Die Wirksamkeit dieser Medikamente ist in etwa gleich. Bei den Nebenwirkungen steht die oft therapielimitierende Mundtrockenheit im Vordergrund sowie bei Älteren eine negative Wirkung auf die Hirnleistung. Durch Anwendung der Medikamente auf der Haut und durch Instillation in die Blase können die Nebenwirkungen deutlich reduziert werden.
Eine Alternative stellt der sog. ß-3-Agonist Mirabegron mit ähnlicher Wirkung, jedoch weniger Nebenwirkungen dar.
Lokale Östrogene sind ebenfalls fester Bestandteil der Therapie mit einer höheren Verbesserungsrate als bei Patientinnen mit Belastungsinkontinenz.
Bei Therapieversagen der oralen Therapie der OAB kann unter der Hypothese einer defekten inneren Blasenschutzschicht (GAG-Schicht) versucht werden, diese Schicht durch entsprechende Medikamente (Gepan®) wieder aufzubauen.

Bringen die konservativen Maßnahmen nach adäquater Therapiedauer keinen zufriedenstellenden Erfolg oder sind sie Medikamente aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht tolerabel, sind operative Maßnahmen indiziert.

Die Blasenwandinfiltration mit Botulinum-A-Toxin (das auch in der ästhetischen
Dermatologie zur Faltenglättung verwendet wird) stellt ein minimal-invasives
Verfahren dar, bei dem das verdünnte Toxin über ein Cystoskop in Lokalanästhesie in
viele Areale der Blasenwand injiziert wird (Abb. 2). Das Nervengift hemmt die
Erregungsübertragung von Nerv auf Blasenmuskulatur und führt somit zu einer
Entspannung der überaktiven glatten Blasenmuskulatur. Die Wirkung tritt innerhalb
von 2-4 Wochen ein und hält 6-9 Monate an, so dass die Injektionen meist wiederholt
werden müssen. Als Folge der Nervenlähmung können vorübergehend Blasenentleerungsstörungen
auftreten mit der Notwendigkeit die Blase über einen bestimmten Zeitraum
selbst zu katheterisieren.

Abb. 2: Botulinum-Injektion in die Harnblase (EAU)
Eine seit Jahren ebenfalls erfolgreiche Behandlungsform der OAB stellt die Neuromodulation dar, wodurch die Weiterleitung von Nervenimpulsen beeinflusst wird. Über einen Schrittmacher – ähnlich dem Herzschrittmacher – werden permanent durch schwache elektrische Impulse Nerven stimuliert, die elektrische Signale an das Gehirn senden und die Reizwahrnehmung der Harnblase dahingehend verändern, dass kein Harn ungehindert abgeht. Bei dieser sog. sakralen Neuromodulation werden nach einer vorausgehenden Testung entsprechende Elektroden im Bereich der Nervenaustritte am Kreuzbein implantiert und von außen durch eine „Fernbedienung“ gesteuert werden.

Bei Versagen aller oben dargestellten Therapiemaßnahmen und unverändert hohem
Leidensdruck kann die Blase durch Aufsetzen eines Darmstückes (Blasenaugmentation)
vergrößert oder die gesamte Blase durch Darm (Harnblasenersatz/Harnableitung) als
Ultima Ratio ersetzt werden. Hier ist insbesondere auf die Möglichkeit der Verbesserung der Lebensqualität hinzuweisen.

In hohem Maß liegt – besonders mit zunehmendem Alter – eine Mischinkontinenz aus
Belastungs- und Dranginkontinenz vor. In diesen Fällen sollte das vorherrschende Leitsymptom
zuerst – meist die Drangsymptomatik – vorrangig behandelt werden.

Aufgrund der anatomischen Unterschiede sowie der besonderen Belastungen während Schwangerschaft und Geburt sind Kontinenzprobleme bei Frauen besonders häufig. Viele trauen sich aus falsch verstandener Scham erst nach langer Leidenszeit und hohem Leidensdruck zum Arzt, wenngleich in den letzten Jahren diesbezüglich ein positiver Wandel zu beobachten ist.

Wichtig ist die unterschiedlichen Formen der Harninkontinenz voneinander abzugrenzen, um die entsprechenden therapeutischen Maßnahmen – konservativ oder operativ – einleiten zu können, mithilfe derer heute bei einem Großteil der Betroffenen die verloren gegangene Lebensqualität verbessert oder ganz zurückgewonnen werden kann.
Wenn Sie Fragen zu diesem Thema haben oder zu anderen urologischen Problemen wenden Sie sich bitte an Prof. Dr. med. Jörg Schüller in der Koster Clinic, Umm Suqeim 3, 26th street und lassen Sie sich von ihm beraten.
Bitte vereinbaren Sie einen Termin unter +971 4 388 1887